门诊首次预约申请表
  1. 家
  2. 服务
  3. 心理咨询Outpatient 服务
  4. 门诊表格
  5. 门诊首次预约申请表

安排您的首次门诊预约

在我们的诊所之一

呼叫  866.852.4001 或使用下面的约会申请表。

使用电疗

访问我们的远程医疗时间表首次约会页面

 

如果您对Pine Rest的门诊服务有疑问，请致电866.852.4001，与我们的中央门禁联系。我们的服务时间是从上午8点到晚上9点。东部时间，星期一–星期五，主要节假日除外。

对于下班后的紧急情况，请致电24/7的派恩斯休养中心 616.455.9200 要么  800.678.5500.

门诊初次预约申请表

  • 请填写以下信息，我们调度部门的工作人员将在48个工作小时内与您联系以进行初次约会。

  • 患者 Information

  • Legal Name of 患者 * 需要
  • 父母/监护人姓名（如果有）
  • 联系人姓名 * 需要

  • 服务要求

    请指出您想要预约的服务类型（选中下面的一个或多个复选框）。 计划人员将能够回答问题，以帮助您确定最适合您的约会类型。
  • 我想预约： * 需要
  • 性别，年龄等

  • 保险信息

    请提供您的保险信息，以便我们与参与您保险的提供商合作。
  • 保险订户名称 * 需要

  • 联系信息

    调度部门可在周一至周五的8:00 AM至9:00 PM之间打电话。请提供您的姓名，电话号码和方便时间，以便我们的工作人员与您联系。
  • 我希望在第二天联系我：
  • 我希望在以下时间联系我


  • 感谢您有兴趣与我们安排门诊服务。工作人员将根据您上面提供的联系信息与您联系。 如果您需要立即就医，请致电（800）678-5500，为我们的联系中心提供24/7服务。

如有任何疑问，请致电 866.852.4001.