门诊表格

门诊表格

 

本页表格适用于松树患者’只有外门诊所。如果您有任何疑问,请致电 866.852.4001.

新患者的形态

我们的新患者表格现在可以在线完成。只需选择您在下面接收服务的状态。如果您通过员工援助,教会援助或学校援助计划接收服务,请使用标记为您所在状态的相应选项卡上标记的表格。

请在您的第一次预约前至少24小时填写相应的表格。

如果您没有预约,请致电 866.852.4001.

仅限门诊诊所患者的在线新客户

这些形式仅适用于以下患者:

  • 在位于密歇根州的松树休息门诊诊所接收服务
  • 或者 在位于密歇根州的地区接受远程医疗服务
如果您正在使用您的松地休息员工援助(EAP),教会援助(CAP)或学校援助(SAP)计划访问服务,请使用EAP表格为您的州。

您的表格应在预约前至少24小时完成并提交。

在线表格非常全面,大约需要30分钟才能完成。请尽最大努力填写所有表格。

要开始,请单击下面的按钮,该按钮列出了所处理的人的年龄。一个新的窗口将打开要求您设置一个帐户,以便可以在需要时保存和完成表单。

在线新的EAP客户端表格仅适用于门诊诊所患者

如果您使用的是您的PINE REST员工援助计划,教会援助计划或学生援助计划来访问服务,请使用这些表单:

  • 在位于密歇根州的松树休息门诊诊所
  • 或者  通过远程安全服务,而位于密歇根州

您的表格应在预约前至少24小时完成并提交。

在线表格非常全面,大约需要30分钟才能完成。请尽最大努力填写所有表格。

要开始,请单击下面的按钮,该按钮列出了所处理的人的年龄。一个新的窗口将打开要求您设置一个帐户,以便可以在需要时保存和完成表单。

仅适用于门诊诊所患者的可打印新客户

如果您是远程医疗客户端,您必须填写在线表格。如果网站上目前没有在线表格,请填写表格 迈尔皮特.


如果您没有填写在线表格,请将已完成的新客户表单带到第一次访问。

为您,您的孩子或患者打印适当的表格。表格必须以黑色或蓝色墨水完成。

儿童:11岁或以下

青少年:12岁– 17

成人:18岁及以上

发布信息表格

为了共享受保护的健康信息(PHI),您需要完成并签署发布信息表。请填写所提供服务的状态和/或诊所的表格。

在线发布信息表格

如果您是休息住院患者或部分住院患者,请使用 HBS发布信息表.

可打印信息表单

如果您是远程医疗客户端,您必须填写在线表格。

如果您是住院患者和部分住院患者,您必须使用 HBS发布信息表.


请在黑色或蓝色笔下填写下面的表格。还提供了样品。

如果您有疑问,请致电 866.852.4001.