门诊第一任命申请表

安排您的第一个门诊预约

称呼  866.852.4001 或使用下面的预约申请表。

如果您对松树休息有关门诊服务的疑问,请致电我们的中央访问866.852.4001。我们可以在上午8点到9点。东部时间,星期一–周五,主要假期除外。

对于余下的紧急情况,请致电PINE REST联系中心,其工作人员24/7 616.455.9200 or 800.678.5500.

门诊初始预约申请表

  • 请填写以下信息,我们的调度部门的工作人员将在48个工作时间内与您联系,以建立最初的预约。
  • 病人 Information

  • 患者的法定名称 * Required
  • 家长/监护人姓名(如适用)

  • 联系人姓名 * Required
  • 要求服务

    请注明您希望预约的服务类型(检查下面的一个或多个框)。 安排工作人员将能够回答问题,以帮助您确定哪种预约类型最适合您。
  • 我想为以下设定预约: * Required
  • 性别,年龄等
  • 保险信息

    请提供您的保险信息,以便我们可以与您与您的保险一起参与的提供商合作。
  • 保险订户名称 * Required
  • 联系信息

    调度部门可以在星期一至周五上午8:00至下午9:00之间拨打电话。请为我们的员工联系您的姓名,电话号码和方便的时间。
  • 我宁愿在第二天联系:
  • 我更倾向于在下面的时间内联系

  • 感谢您对与我们安排门诊服务的兴趣。工作人员将根据上面提供的联系信息与您联系。 如果您需要立即进行医疗注意,请致电我们的联系人中心,在(800)678-5500上为24/7节。

如果您有任何疑问,请致电 866.852.4001.